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角膜屈光手术的安全性问题

时间:2015-07-10    来源:国爱眼科

设想一下,如果没有近视矫正,将会有多少人不能快乐地学习、工作和生活。世界卫生组织把未矫正的屈光不正,作为盲的原因之一,也就是这个道理。屈光不正可以矫正,但仍然还有的地区由于文化、经济的原因,不少屈光不正患者未能进行屈光不正矫正,他们的世界从未清晰过。这是可悲的一件事情。屈光不正的矫正技术由于关乎的人群实在巨大,因此得到了更多的关注和亲睐,技术发展日新月异。从玻璃镜片,到树脂镜片,到超薄镜片,再到隐形眼睛,再到准分子激光角膜切削,这些技术的发展,为屈光不正的患者带来了欢乐!然而,任何事物均有两面性,新技术在给人们带来欢乐的同时,也或多或少给人们带来不良的后果,屈光矫正技术也不例外。较近,台湾一位教授发表了一些对准分子激光的言论,经过媒体演绎后,造成了公众对准分子激光的误解和恐慌,这是需要我们业界去澄清的。本期杂志特别邀请了北京协和医院眼科李莹教授,组织国内知名屈光手术专家介绍屈光手术的进展以及与安全性和有效性相关的重要问题。相信对我们了解业界动态发展会有所裨益。

 

      近视等屈光不正矫正手术开展二十多年。当今设备先进,技术成熟,方式多样。特别是飞秒-LASIK 和全飞秒激光手术迅速被医生患者所接受。医生掌握了大量的先进技术、多种手术操作方式以及可以为患者进行个性化的手术设计,使每位患者获得多种手术方式的选择机会并达到更精确、安全、合理的治疗效果,以及更好术后视觉质量。在当今手术量逐年增加、手术医院逐渐增多的情况下,手术并发症仍旧存在,特别是严重并发症仍不能完全控制。因此,对待准分子激光屈光矫正手术仍要理性看待,手术安全性问题仍需强调和高度重视。

      首先,设备先进稳定。准分子激光、飞秒激光、眼内晶体;上皮刀、优化板层刀、飞秒制作角膜瓣;虹膜跟踪、波前像差、Q值引导等。其次,方式个性选择。从原来仅仅角膜上皮刮除的PRK,到现在多种表层手术(PRK、LASEK、EP-LASIK)、角膜基质手术(LASIK、OUP-LASIK、SBK)。较后,重视质量提高。多年大量临床研究证明角膜屈光手术的安全、有效和可预测性,使屈光不正患者获得良好的裸眼视力和生活质量,整体满意度达到95%以上,为患者就业、方便、美观带来了可喜效果。特别是随着开展手术医院和手术量增加,手术的每个环节,包括术前准备、手术操作和术后用药等都被高度重视,但与此同时预测到和不能预测的手术并发症仍然可见。除有少部分患者术后可能出现难治性干眼、暗视力差、虚影等不适,也有患者术后出现了严重的感染(图1)、瓣破损(图2)、角膜融解(图3)、层间上皮植入(图4)等并发症;甚者眼外伤后角膜瓣裂伤、丢失、混浊等,还有对手术后角膜变薄的未来状况担忧等问题。

 

      一、手术方法和特点:

      角膜屈光手术方式:原始的是单纯表层准分子激光角膜切削术(PRK),目前以激光原位角膜磨削术(LASIK)为主的,逐渐又向优化表层的角膜上皮下磨镶术(LASEK)、微型角膜刀准分子激光原位角膜磨镶术(Epi-LASIK)、基底膜下切削前基质(SBK)和板层超薄角膜瓣、飞秒激光瓣LASIK手术等多元化角膜手术发展。

      但是无论角膜屈光手术方式如何变化,主要分为上层和基质层手术两大类:

      ①表层包括PRK、LASEK、EP-LASIK、TransPRK手术;

      ②基质层包括常规、板层超薄角膜瓣、基底膜下前基质切削、飞秒激光制瓣的LASIK;

      以上两者各有其特点。

      屈光手术的特点:

      ①设备改进日新月异,使手术更普遍、安全、快捷、有效;

      ②手术方式改良越来越适应角膜生理;

      ③从LASIK为主流逐渐向飞秒激光手术转化,即从有刀手术到无刀手术转化;

      ④高度近视由眼外向眼内转化。

      飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光,持续时间非常短,已经用于治疗近视眼及其它角膜手术。

      飞秒激光治疗近视的优点:

      ①大幅降低手术风险。微角膜板层刀比较飞秒激光在手术中制作角膜瓣容易出现问题,特别是刚开展手术的医师。出现意外情况需停止手术,择期再进行;飞秒激光制作角膜瓣出现问题几率很低,一旦出现绝大多数可以立即补充激光,继续手术;

      ②角膜瓣特点为嵌入式角膜瓣,复位更平滑、准确;这种瓣与眼球基体型嵌入式咬合,复位紧密,不会错位;

      ③避免了因使用板层刀可能导致的金属碎屑残留。手术确实保障一人一刀,也避免手术中发生交叉感染和医源性感染的机会;

      ④术后视觉质量更完美。激光可以精确地打开眼部组织分子链,制作出更均匀角膜瓣;

      ⑤不受角膜曲率影响,瓣薄而精准,偏薄角膜、曲率变异大也适宜,矫治范围更广泛。

 

      二、手术安全性问题:

      尽管随着手术技术的提高,飞秒技术的出现,并发症特别是角膜瓣的并发症有所减少。但是手术方式改变的多元化,并发症也有时代性的变化,甚至有的并发症更加严重、复杂。屈光手术的安全问题、特别是手术后并发症问题仍不可忽视。

      主要问题集中在角膜并发症和光学并发症方面。过去主要在角膜瓣本身的并发症,现在光学并发症也比较突出。前者主要有Haze、干眼、感染、融解、继发性角膜膨隆、瓣不规则;后者则主要包括眩光、夜间或暗处视力差等。

      术后患者的满意度和舒适度是评价角膜屈光手术质量的金标准,是目前评估手术后满意度的指标。2009年,Solomon教授等回顾了从1988~2008年间LASIK后患者的生活质量和满意度,指出全球整体患者LASIK后满意率平均为95.4%(87.2%—100%),在美国满意率为95.2%(91.4%—100%),在美国之外的其他国家满意率为95.6%(87.2%—100%)。北京协和医院眼科李莹等人通过对术后104例眼镜配戴者、104例配戴隐形眼镜者以及104例接受屈光手术的调查研究中,发现三组人群的生活质量有显著的差异。具体来说,屈光手术患者裸眼视力和生活视觉质量比戴隐形眼镜或眼镜取得了更高的比率,这表明该屈光手术大大提高了视觉质量与生活质量。

      我国从总体看无论从设备、医师、患者人数以及术后视力效果在国际上均达到了领先的行列。

      手术患者的特点:

      ①人群以中青年为主,比国外年轻;

      ②目的主要是以升学、入伍等以往由于视力低下而不能进入的职业,其次是不愿意或者不能戴框架或者角膜接触眼镜的患者;

      ③方式以LASIK为主的多元化手术;

      ④设备齐全,飞秒激光LASIK手术的比例上升很快。但是一些医院的设备使用年代和质量参差较大,淘汰不及时;

      ⑤整体手术效果好,98%患者能获得良好的屈光矫正,严重并发症仍不能完全控制,感染、角膜瓣融解、角膜外伤所导致角膜瓣丢失问题偶然有发生。对欧、美、亚、非13个国家调查屈光手术后整体不满意率为4.6%,其中主要问题是夜间视觉差和干涩、近视力差等。夜间视觉差是多数患者抱怨的问题,特别是男性患者暗视力明显差于白天。干眼问题在表层手术、飞秒激光技术中发生率明显降低,时间也缩短,多数患者通过药物治疗3月内基本恢复。此外还包括就诊环境、服务态度、质量、医患沟通、对手术的期望值等。术后角膜感染、融解极少,但是后果极其严重,甚者角膜白斑、角膜移植,患者视力终生不能提高。
    为了更好的使患者获得手术后的视觉质量,波前像差引导的个性化手术也被广泛应用。但患者眼存在的像差有着很大的个体差异。因此,需要因个体进行手术设计以及对于术后不满意患者进行波前像差引导的再次手术是使患者获得较高满意的重要手段。

 

      三、现在急待解决问题:

      对于现代化的准分子激光角膜手术现在和未来人们主要关注焦点包括三个方面:

      ①个性化的手术设计与手术适宜人群选择对视觉质量的影响;

      ②手术并发症的控制与严重并发症的严格管理;

      ③角膜正常生物力学的改变与手术后远期角膜安全性的问题。

      个性化手术设计是以受术者个体为单位,进行综合屈光状态分析而得到给受术者带来较佳生活视力的手术参数设计,除必须考虑屈光度、角膜厚度、角膜厚度和切学比值、曲率、眼表情况外,还应考虑工作性质(远或近距离工作时间、夜或白天工作、高空作业、运动强度)、性别、年龄等,依个体情况选择不同的手术方式,使受术者获得预期视力以及双眼视觉平衡、昼夜视觉舒适、远近视觉协调。

      并发症的控制与严重并发症的管理极其重要,患者较担心的就是手术的安全问题。需要从几个方面入手解决问题:进一步严格规范手术流程;制定手术医师渐进系统培训制度;准分子激光手术培训基地的设定和评估;手术设备报废制度的建立和规范化管理,这涉及很多层面。

      角膜生物力学改变与术后远期安全性的问题。包括角膜中央变薄的极限、胶原纤维的老化、蜕变对眼睛未来的影响。随着年龄的增长,角膜胶原纤维横断面积增加,蛋白质糖化产物不断沉积,角膜变硬,其生物力学特性也将随之改变。手术改变了角膜的整体结构的同时也改变了生物力学性质。眼反应分析仪(ORA) 检测的角膜滞后量(CH)、角膜阻力因素(CRF)能反映角膜生物力学特性。术后角膜CH值和CRF值明显低于正常人,因此在手术设计时应当尽量保留角膜组织,减小切削比值,少破坏深层角膜结构,较少角膜膨隆和远期圆锥角膜的危险。

      总之,随着角膜屈光手术的术前相关检查、手术条件及术后治疗方案的日益规范化,使患者获得良好视力矫正同时仍要时时强调手术的安全问题,要注意和强调控制手术并发症,提高救治水平,使这一手术技术健康、顺利发展。

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